有益的回忆(2)

又一例女童尿潴留，长期导屎，引起下阴严重感染，外阴部红肿溃破，迭经中西药物并治，小便仍滑滴不下，痛苦万分，邀我诊治。认证湿火下注，经治一周，病情未见改善，反而增加肢体浮肿，呼吸气粗，恶风发热。乃请同窗老友会诊，他详询病情，反复检阅所有处理方法，思考再三，若有所悟，告余日：“此实『提壶揭盖』之证也。”即疏生黄芪20克，桔梗18克，升麻、生甘草各9克，浓煎代茶，少量多次口服，并以生银花、生甘草煎汤熏洗下阴，每日二至三次。三至四灭后，小便已能自剎，取出导尿管，嗣后阴部肿胀溃破处亦得逐渐消退愈合。

“提壶揭盖”法，为癃闭少尿症中属于气虚下陷者，理法并非陌生，而下阴部红肿溃破，明为温火证，加之小便涓消，似与证情有违。孰知肺主一身之气化，肺气不足，气化岂能下达州都。生黄芪配伍升麻、桔梗，既益其气，又举其陷。且黄芪托毒消肿，对久溃不敛之疮疡有生肌收口作用，为外科之要药。医学是至精至微一门学问，由于读书不十分仔细，不求甚解，圆圈脊枣，就会成为头痛医头、脚病治脚的庸医。

(二)点滴经验，实包含着普遍性规律在内“痢无止法”是一个普遍性规律，但并非所有的痢疾病人，都不能用止和补的方法。“暴痢属实”，“久痢多虚”，也是基本的规律，但亦不能奉为一成不变的定律。

忆随师诊治一痢疾患者，缠绵病榻已三月余，形瘦骨立。夏秋患病，已值隆冬，痢仍不止，赤白夹杂，兀行无度，量少不爽，腹痛后重，纳食则恶，胃气索然，面色萎黄，精神极为疲弱，舌苔干而呆白，质淡红，边有碎腐。遍阅前方，皆为补涩止痢，亦有温运脾胃者。当时认证：中气已虚，邪毒内踞，鸨阴耗伤，脾阳已困。欲导其积，正气益伤，温中则耗劫胃阴，滋阴则脾阳益困，治疗上大有顾此失彼之虑。老师挠首寻思，毅然投以温通并用，药仅大黄、肉桂二昧，不用煎煮，而以泡浸，取其气味，药后下宿积脓血便甚畅，臭秽不堪，证情逐渐好转而愈。

按此证乃由失治而来，使邪积留于大肠屈曲之间，因病致虚，非因虚为病，故虽见大赢但有大实。

不用攻补，而以温通之法者，恐参、术碍脾之运，且阻大黄通下之功。肉桂性温理气，监制大黄之苦寒，得脾阳之鼓舞，而助大黄推荡之力，达到相辅相成的协同作用。当时还恐一泻而脱，在床边置以糯米稀粥一蠡，得泻后即温取饮下。法颇可取，考虑亦极周详。后来我把该方改为粉剂，使用于小儿的迁延性菌痢以及急性菌痢中经抗菌素治疗效果不佳的病例，常获得较为满意的疗效。

．(三)学习“刀口”上的经验，贵在“活”用所谓“刀口”上的经验，就是说在学术上具有独特的见解，在临床上经得起重复，能解决“关键”性的问题。这种经验的宝贵之处，在于通过长期实践而总结出来的。

昔年从上海徐小圃氏学习儿科。他以擅长使用温热药而著名于时，常在小儿急性热病的重危病例、特别是麻疹合并肺炎时运用温药。当时我很不理解：①麻疹为温热病，温病怎能用温药治疗?②小儿纯阳之体，为什么不禁忌温药?③温药与寒凉药同时并用时，其作用和意义何在?我真正弄通这些问题，化了好几年的过程。第一，徐老所治的急性热病中的麻疹肺炎，基本上属于麻疹中的坏证和变证，临床具有面色灰滞，精神淡漠，脉细数无力之气阳不足证。从现代医学看，多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等虚证，故病不在邪盛，而在正虚。及时应用温阳救逆法，以防其脱变。如待脱象毕露，则已晚矣。徐老之所以善用温药的经验，关键在于抓得早，抓得准。第二，关于小儿生理“体禀纯阳”的问题，虽有不同的理解，但在病理上的“易虚易实”，“易寒易热”是客观存在的。因此，温热病中使用温药并非常法，而是治其变。第三，温清并用，古已有之，虽非徐氏所创，但徐老对温清并用确有独特之处。尤其对一些急性热病中出现邪毒盛而正气不支的重危病例，在温阳救逆法中参与苦寒解毒之晶，确能起到良好的作用。过去，我们在收治“麻疹并发肺炎”时，对合并腺病毒感染或金黄色葡萄球菌感染的病例，通过中西医两法长期治疗无效时，在正不胜邪的情况下，使用上述方法而获效者，亦屡见不鲜。我们还对某些合并化脓性病灶的病例，在未见正气衰败时，重用生大黄通腑解毒，效果也是可喜的。

求古训走新路

作为一个年资较高的中医，身负着承前启后的双重任务，肩挑着医疗、教学、科研几付担子，责任是重大的。事物在发展，形势在前进，应当活到老，学到老，不断实践，不断探索，向新的水平前进。近年来，我是这样做的：

(一)对待不同的学术观点，要立足手实践关于小儿时期的生理体质特点，历代的儿科学者，长期以来就持有“纯阳之体”和“稚阴稚阳”的不同观点，对后世的影响很大。持“纯阳”立论者，认为小儿体禀纯阳，罹病之后，易以化热化火。所以在治疗上要重视寒凉药物的应用，力避辛温之品，困温药能助热化火，列为禁忌。而持“稚阴稚阳”论者，则认为幼儿时期，生机蓬勃，正在向完善、成熟方面发展。在发育的过程中，依阳以生，赖阴而长，然而阳既不足，阴又未盛，所以在治疗上要注意卫护阳气。为了进一步学习这一不同的学术观点，我们从三百例住院病例中的六十一例危重病儿中，作了偏于伤阴和偏于伤阳的初步比较。六十一例中二岁以内的有四十一例，二至六岁的十二例，十岁左右的八倒。病种方面，以急性病为主，其中以小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等占多数。入院时病情都较严重，且有十九例已伴有心力衰竭和循环障碍。我们根据病情记录及用药法度来探索其“稚阴稚阳”在疾病过程中的临床现象及其实际意义。

1．颜面望诊。以青灰觥白为多，，占总病铡的50％以上。年龄愈小，其出现的机会愈多。

2．精神状态。多见者为萎靡淡漠，日光无神。幼、婴儿表现更明显。

3．舌苔与舌质。光苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57％，黄苔、荻苔、白苔、舌质红者占总数43％。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。

4．脉象。较大儿童的脉象以沉细，细数的偏多。

在六十一例重危病僦的治疗记录中，有二十六倒是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法，十二例是阴阳并伤，以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等；单纯甩养阴清热、苦寒解毒方法的为十三例，且均为年龄较大的儿童。

通过初步观察，认为小儿生理具有“稚阴稚阳”的特点，基本上是符合实际情况的。同时，小儿在病理上所表现韵易虚易实、易寒易热，也是随着年龄增长而转归的。伤阴与伤阳亦互有转化，多见者如腹泻病例中的中毒性消化不良症，它可先伤胃阴，继伤脾阳，又能在胃朋耗损的同时，既出现口干舌缘、皮肤干燥皱瘪的症状，又有面觥无神，肢厥脉微的脾阳阿惫证，具体反映了“稚阴稚阳”的临床征象。对阴阳两伤的处理问题，往往采取扶其阳而救其阴的方法，但必须审察孰者为主。盖阴与阳虽是不同的属性，但又是互根的。所以阴之滋生，必须赖阳气之濡化，阳可以统阴，而阴则不能统阳。这使我进一步体会到，对待不同的学术观点，只有通过反复实践，才能有较深刻的理解。

又例如小儿的指纹诊，过去有些儿科书籍中，把它讲得神乎其神，而且在群众中影响极为深刻，认为儿科医生就是依靠指纹来诊断疾病的。我们对此也做了一些调查研究，观察了三岁以内的正常儿和不同病证的小儿五百例。看到指纹的三关颜色，在各种疾病中，似未见有明显的特异性诊断依据。有些正常儿的指纹，也有直透三关的。对病情的发生和发展也未发现有一定的规律可循。故初步认为，指纹充盈度的变化，可能与静脉压有关。临床上见到一些心力衰竭的肺炎患儿，其指纹可向命关伸展。指皱的色泽在某些程度上可反映体内缺氧的程度，即缺氧愈甚，指纹的青紫色也就愈见明显，这似有一定的参考价值。当然，由于观察的例数不多，方法上是否符合科学性，还有待进一步研究。

(二)总结规律，使来自实践的经验更加科学化过去，由于历史条件的限制，有些疾病的诊断概念比较模糊，对临床缺乏普遍的指导意义。因此，在实践的基础上，进行整理和总结，对于提高医疗、教学的质量，可能会起到较好的作用。

例如，疳症是儿科四大证之一，其涉及的范围颇为广泛：它不仅是营养不良的一种现象，而且是多种疾病的综合反映。不但病因复杂，且命名繁多。历代以来，仁者见仁，智者见智，概念亦不够清楚，分类方法更无统一标志。有的以脏腑分类，如心、肝、脾、肺，肾的五脏疳；有的以症状分类，如疳渴、疳肿等》有的则以病位分类，如眼疳、鼻疳、牙疳等也有的以病因分类，如蚵疳、哺乳疳等等。从临床实践中，看到的疳症症状是错综复杂的，很少以独立的症状出现。为此，我们做了五百三十三例各类疳症的临床观察，并从病因调查、症候分类，诊断依据、治疗法则以及合并症的产生等几个方面，进行了分析。在五百三十三例中，属于喂养不当的有三百零五例，占57％(其中包括过多的营养)；由于病后失调的有一百七十一例，占32．1％；属于先天不足，后天失调的五十七倒，占10．7％。说明古代医家指出的“诺疳皆脾胃为病”的论点，是符合实际的。我们将各类症候的表现和不同疳症的名称，根据“有诸内必形诸外”的理论，结合患儿的临床特征，把疳症列为三大类证：一为形体比正常儿消瘦，食欲不振，大便欠调者，本组中有一百九十六例，占总数36．89，6，属疳之初期，称为“疳气”症，其病机一为脾胃失调，二为能食不充形骸，肚腹膨大，甚则青筋暴露，形如橄榄，多有合并肠寄生虫者，有二百五十六例，占48％，名为“疳积”症，其病机属脾虚夹积，虚中夹实三为极度消瘦，状如皮包骨头者，有八十一例，占15．2％，乃疳症之晚期，诊为“干疳”，病机为气血津液亏耗。在治疗上，“疳气”以和为主，“疳积”消补并施，“干疳”则以补为主。合并症属本病的兼证，不作病名分类。如口疳为心脾积热，服疳为肝阴不足，疳肿胀为脾虚气弱、水湿滞留等等。虽然还很不成熟，但对临床医疗总结经验，尚有一定指导意义。