我学习中的几点体会

我学习中的几点体会

武汉医学院第二附属医院中医科主任，副教授蒋洁尘

【作者简介】蒋洁尘(1918～)湖北汉阳县人。从事中医临床孝教学工作四十余年，着有《中医学基础》，并先后在京、汉、穗、鄂等医刊发表论文多篇。现正编写《景岳新方选》、《金匮选注》等论著。

余自幼多病，早有习医之念。予一九三三年春购得陆士谔编着之《医学南针》一套，继而又购读该篇后附记之必读医书；《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》等。惟因无师指点，暗中揣摩，未能窥得门径。厥后，得阋恽铁樵之《伤寒论辑义按》及陆渊雷之《伤寒论今释》、《陆氏论医集》，以其浅而易懂，读后对此道渐次有所理解，而更坚定学习中医之信念，乃于翌年考入湖北国医专科学校就读。三年后卒业行医。于执业开始时，一度专攻《伤寒》、《金匮》，醉心“经方”，对宋，元、明、清诸流派的产生，认为是历史的倒退，曾蔑视温病学派，诋诽叶桂、吴瑭喜务轻灵，果子药不能愈大病。后临证渐多，方意识到此乃偏执。所谓“经方”、“时方”，同样来自实践，用之得当，均有良效。在这一阶段，同时又有一偏见，即认为中医优异之处，体现于临床实践，从而只重视临证有效之方药，除惟视仲景为“不二法门”外，相应地不甚留心理论，误认为这样是崇尚质朴，避免了空谈。遣后，受到师友之熏陶，结合临证之体会，乃渐次认识到理、法、方、药之间有不可分割的关系。方药脱离了理法的指导，就不成其为方药。撇开了理法专讲方药，名日重视，实际上并不成其为重视。从表面上看，这是重实践轻理论，实际上却是否定了实践和理论相互间的辩证关系。认识到此，余在尔后行医时，得以较好地处理理论学习和临证实践的关系，进而对法的重要作用及其正确运用有所体会。谨提供于此，以作刍荛之献。

“法”，是辨证论治之纽带

中医治病之特点为辨证论治，具体而言，不外理、法、方、药四个方面。所谓辨证或“理”，，即是认识疾病，诊断疾病，所谓论治或“法、方、药”，即是解决疾病，治疗疾病。认证清晰，论理精当，诊断确切，是治疗疾病的前提，确定正确的治疗方针，选择恰当的治疗手段，是使疾病得以治愈的保证。因而理、法、方、药实为一密切相关的整体。这四个部分，何者重要，何者次要，看法容有不同，所谓见仁见智。依余浅见，论理正确是治病的前提，殊为重要，但需在辨证基础上，拟定治疗法则，选用适当方，药，方能完成辨证论治之全过程。其中“法”的拟定，既反映诊断，叉指导治疗，起到承上启下之纽带作用，更为重要。辨证论理，正如对敢我双方形势之分析，为制定战略战术之依据，治疗法则乃是根据敌我形势所制定的作战方针，具有战略意义；选方用药则是在战略思想指导下所运用之具体战术。古人谓“用药如用兵”，概括实为允恰。故方，药如离开治疗法则的指导，则等于无源之水，无本之木，只是药物的堆砌而失去方义。临床上正是依靠“法”这条主线，将理、法、方，药串成一有机的整体，而“法”在其中既独立存在，又渗透于理、方、药之中。这同武术家讲究手、眼、身、法、步，异曲同工，即“法”既为一端，又体现于手、眼、身、步之中。故严格讲来，理、法、方、药四端不可平列，其主线和关键是“法”。

中医自汉、唐以降，逐渐发展为各个流派，形成各流派的实质正是治疗法则，即以“法”分派。例如，金元四大家，不正是以“寒凉”、“攻下”、“补土”、“养阴”各派著称吗?降至后世，凡有成就、影响较大之中医名家，无不都是在治法上具有独到之处。如清·王清任擅长活血化瘀，居然以活血化瘀治疗五更泻、霍乱等等。又《医学广笔记》与《陆氏三世医验》均曾提及朱远斋其人。朱氏擅长攻下，有自制“润宇丸”一方，屡以攻下愈重证，深受丁长孺(《医学广笔记》之编者)及陆养愚之赞扬。总之，名家之出名，均表现在治法上有所专长，可漏代有其人，兹不一一列举。

因此，学习中医如不在掌握法则上狠下功夫，决难取得高深造诣。一部《内经》，方、药虽少，理、法独详，特别是有关治法这部分，散见于各篇章之中，扼要精当处，殊不少见，对具体选用方、药起着重要指导作用。故学习时必须深究《内经》中有关治疗法则之记载，即使是片言只语，也当精思冥悟。《伤寒论》条文共三百九十八条，前人称“伤寒三百九十八法”，提到“法”的高度来看待它，这是对《伤寒论》的推崇。陈藏器的“十剂”、程锺龄的“八法”，都能在《伤寒论》的方药中得到具体说明。

专门搜讨治疗方法的医籍，颇为少见。日本丹波元坚编着的《药治通义》编审精当，持论平正，收集得也很完备，值得参阅。

在“法”之指导下学习方剂(一)学习方剂，须明方义前人日：“方者法也。”意即方剂须体现法则，如方剂无法则作指导，势必形成“有药无方”。前人又日；“方者仿也。”意即方剂是可以仿制的，如只知生搬硬套，呆用成方，必将导致“有方无药”。“有药无方”与“有方无药”，其失相等，都是抽掉了法则的内容。临证拟方、用药，均宜根据病情需要，周不必囿于前人成方，更不得流于药物堆砌，要点在于依“法”选药组方。由是，临床上可以“有法无方(成方)”，万不可“有药无法”。有鉴于此，学习方剂不可限于背诵歌诀，杲记药昧，亦不只是了解其适应症，重要的是要理解其方义。尤怡的《医学读书记》中“补中益气汤、六味地黄丸台论”值得一提。论中谓：岵虚者，气多陷而不举，故补中益气汤用参、芪、术、草等甘温益气，而以升、柴辛平助以上升；阴虚者每每上而不下，故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药味厚体重者补阴益精，而以茯苓、泽泻、甘淡助之下降。气陷者多滞，陈皮之辛，所以利滞气，气浮者多热，丹皮之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽，犹补中之有升、柴，补中之有陈皮，犹六昧之有丹皮也。其参、芪、归、术、甘草，犹地黄、菜萸、山药也。法虽不同而理可通也。”文中有分析，有比较，阐述堪称透辟简练，读之深受启迪，实属上乘方解。总之，学习方剂，必须细心精究，深明方义，方可举一反三，逐步提高。

(二)方剂配伍，相辅相成方剂之配伍，在治疗法则上须注意相互制约，相互为用，即所谓相反相成。如气虚宜补，气滞宜行。但治疗气虚，决不可单纯汇集补药；治疗气滞，亦不得一味行气破气。在一定情况下，应是于补或消之中，适当加以“反佐”，即补中有消，消中有补。

补中有消：即补气当佐以行气，如异功散用参、术等益气，配以陈皮即是。惟其如此，方能补而不滞。

消中有补：如四磨用乌药、槟，沉，佐以党参即是。这样才可以破气，防止耗气。

又方剂之配伍，尚须注意动静结合，升降相配，其理亦同。

然而，临床应用时亦非绝对如此，因在治疗法则上尚有“并行”与“独行”问题。《素问·标本病传论》指出：“谨察间甚，以意调之，闾者并行，甚者独行……”张景岳谓；“问者言病之浅，甚者言病之重也；病浅者，可以兼治，故日并行；病甚者，难以杂投，故日独行。”要之，并行或独行，应根据病情之标本缓急而定。如对急重的里实证，不骞徘徊瞻顾，务必纯任攻逐独行，不得杂以他法。因之，不能认为有了四磨，五磨可以弃置，同理，亦不得因已有黄龙汤，就不再需要大承气汤。凡此，都应在法则的指导下决定如何取舍，而法则又都有一定的适用范围，要引用得恰当，切合实际。

(三)“有定法中无定法，无定法中有定法”治疗法则之运用，既具原则性，又有灵活性，而灵活性正寓于原则性之中。如针对某一疾病患者，当有一定之治法，但如同时延请十位中医分途诊视，可能提出十张不同处方，方药虽异，如能遍尝，可能均有一定疗效。此可谓无定法。实则中医治病并非漫无标准，不过是在一定治疗法则指导下，使方用药途径多，灵活性大而已，即所谓“有定法中无定法”，可以殊途同归，达到愈病目的。示其灵活性并未脱离原则性，是“无定法中有定法”也。

因此，苟能认识及掌握法则之规律，即使纲领在手，可以执简驭繁，高屋建瓴，得心应手，运用自如。某外国尉作家曾将中国戏剧之表演形式概括为“有规则的自由活动”。看来，中医亦适用此评语。所谓“规则”，乃“自由活动”之前提，愈是“规则”在手，愈能自由活动”，即所谓“熟能生巧”。其所以“有定法中无定法”，终能愈病，正因“无定法_中有定法”之故。

(四)使方而不使千方方剂之具体运用，必须在理、法之指导下进行。“使方”即不失理、法地自由运用与驾驭方剂，否刚将为方剂所左右而“使于方”。

“使于方”为初学者必经过程。“使方”依赖于“使于方”，“使于方”有待发展至“使方”。如何才能相对地完成这个从机械地“使于方”成熟到机动灵活的“使方”的这个过程呢?我有两点体会：

一是“医贵多方”，剧需熟悉前人的各类成方。所谓熟悉，决非死记药昧，重点在于从理、法上加深理解，对每一个病证至少要牢记五个以上的方剂。临床实践，要注意必须“执方”，切忌“凑药”。一般来说，理法方药这四个方面，要求面面俱到。医案中有本《谢映庐医案》，该书的一个特点是“处方用药，善于选用成方”。它在每一则医索的后面，都附有一至两个其所本的成方，而且不偏执经方、时方，对初学者来说，此书允称为最好的医案范本，值得阅读。

二是学习各家方解，要善于比较、分析，从而鉴别高低，择善而从。如玉屏风散的主治，《成方切用》谓：“治自汗不止，气虚表弱，易感风寒。”《兰台轨范》则称“治风邪久留而不散者，自汗不止亦宜。”两相比较，《成方切用》不免狭隘、局限，流于一般。

而(《兰台轨范》所谓“治风邪久留不散”似乎抽像，实则是抓住了应用此方的关键，妙在意境广阔，只要是可以风邪久留不散来解释的各类疾病，均可应用，不限于阳虚自汗一症。我多年以来屡以此方加味治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘，慢性荨麻疹、神经性皮炎……均能取得一定的效果。说明徐洄溪注语“治风邪久留不散”，看来空泛而实则全面、准确，比诸他书精当扼要得多。

总之，余临证四十余年，建树甚少，教训良多，今不揣简陋，勉作刍议，不当之处，敬希予以教正。