学医在勤奋临证贵辨析

学医在勤奋临证贵辨析

中医研究院第二临床医学研究所副主任医师路志正

[作者简介]路志正(1920～)，河北省藁城县人。从事中医工作四十余年。解放后在卫生部中医司技术指导科工作，为开展中医学术、推广针灸疗法和中西医学术交流等，做了不少努力。曾任中华医学会中西医学术交流委员会委员。现任中医研究院学术委员会委员、广安门医院内科学术研究室副主任。精通中医典籍，对脾入的研究。擅中医内干辛，兼通针灸等，在临床上有较高造诣。曾参加编写《中医临床资料汇编》(1955年)、《中国针灸学概要》、《中华人民共和国药典》等。

我从事中医工作虽已四十余年，自愧才疏学浅，滥竽医林，无何贡献。但回顾过去的学习，鸡声灯影，备具甘苦，寸积铢累，亦有心得。敞特录出，或可用征得失。

幼承家学积于跬步

家伯路益修为吾乡名医，父亦粗通医道。家境的熏陶，使我幼年即酷爱医学。弱龄之时，父亲即日授《千家诗》、《医学三字经》等。六岁入学，业余时间更嘱我诵读《药性赋》、《汤头歌诀》等入门书籍。后考入高小，因经济拮据而辍学，随从家伯学医，兼读四子之书。但古文枯涩难懂，有时不免畏难。偶或偷空玩耍，家伯即以《苟子·劝学篇》和宋濂的《送东阳马生序》教我。

伯父教我诵读中医典籍的方法是：先是低吟，即自念自听，吟读数十遍或百遍之数，有若流水行云，出口成诵，形成自然记忆。他反对高声朗读或强记在心，否则忘却亦快。低吟之后，要逐渐放慢速度，边读边体会文中涵义，所谓“涵昧吟诵”，务求弄懂原文。孔于日：“学而不思则罔，思而不学则殆。”逐渐使我认识到背诵和理解之间相辅相成的关系，所谓“读书百遍，其义自见”。许多名篇大作及中医经典都是这时诵读的，至今不少原文仍能朗然成诵，深感得力于当年窗下功夫。而且，习惯成自然。晨问如不读书，则怅然如有所失。朗朗上口，乐在其中。今虽六秩，其趣不减。

熟读经典医文并重

一九三四年伯父创办医校，我正式学医。时值山西盐城名医孟正已先生游学河北，在无极一带医名甚噪。伯父与之交往极密，命我拜其为师。孟师经验丰富，于医理造诣尤深，治学严谨，教授有方。主张学习要从难入手，首先学好经典，然后旁通诸家，方能取到高屋建瓴之效。指定书目主要是《素问》、《灵枢经》、《图注难经脉诀》、《伤寒论》、《金匮要略》、《本草备要》等。由于伯父深知中医古籍文义深奥，有些字多音多义，古体假借情况甚多，且无断句，学习经典首先要过好文字关。若无坚实的古文基础，则难以登堂入室。特聘清末秀才陈宣泽先生教授c《易经》和《古文观止》等。医文并重，不仅提高了文学素养，而且加深了对经文的理解和记忆。如学习《易经》了解了阴阳变化、消长盈虚的规律，从而更有助于理解和掌握中医的阴阳学说。古人有“易于医通”之说，即是指此。

《内经》乃中医理论之渊薮。王冰称其为“至道之宗，奉生之始”。但其言简意博，理奥趣深，学习时要结合诸家，多方考虑，择善而从。其难解之处，尤要结合临床，不可贸然否定或擅做改动。记得初读《素问·生气通天论》时，对“因于暑、汗，烦则喘渴，静则多言，体若燔炭，汗出而散”一段经文颇为费解。窃思既有“汗”出，何以叉云“汗出而散”，遍查各注，奠衷一是。丹溪翁更将暑改为“寒”，以明其可汗之理。后读东垣及温病各家论述，并验之临床，始感丹溪之改值得商榷。盖暑证汗出，既{壬邪热蒸迫津液外泄之象，又是邪热得以外解之途，；}表虚亡阳之汗可比。故初起需“汗出而散”，绝对不可以止汗。后世以新加香薷饮治暑温初起无汗，白虎汤加减治暑温壮热烦渴、汗出之证，无不取辛散退热之意，所谓“暑当与汗俱出，勿止”之谓也。可见，一个问题需反复思考，多方查证，并结合实践，才能真正理解。再如切脉，《内经》有“三部九候”之论，日于种种原因，后世发展为“独取寸口”，但实践之中常感不够。如大面积烧伤及某些血管病患者，寸口无法切按或无脉，则不仅需“三部九候”进行诊脉，甚至凡体表末被灼伤部位，一切可触到之动脉，皆可切按。如脐间动气，十二经脉等常可弥补独取寸口之不足。对于危难重症欲知其预后吉凶，还须以下部三候(足厥阴、足少阴、足太阴)中诊视，即古人谓之枝叶虽萎，而树根犹荣也。

在诵读原文的同时，要选择一些注本进行阅读，以加深对原文的理解。且许多注家有精辟的论述和极有见地的发挥。为此，家伯和孟师耍我在读书时，除先读序言、凡例以了解其写作动机、过程及大致内容外，还要重视注文的学习。如王冰在注《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”时，提出了“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”的治疗原则，对临证有极大的指导意义。张景岳在“阴阳者，天地之遭也”下注有“道者，阴阳之理也，阴阳者，一分为二也”的精辟论述，若不细读，焉能得知l对于其它典籍的小注眉批，亦应细读，不可草草放过。如汪昂《增补本草备要》，其注文博采各家所长，弓l证广泛，立论公允，文字简练，要言不繁，不仅了解许多医家之用药特点和经验，学到不少有效方剂，且可节省大量时间，真是一举多得。如黄柏治口疮下小注云：“治口疮用凉药不效者，乃中气不足，虚火上炎，宜用反佐之法，参、术、甘草补土之虚，干姜散火之标，甚加附子，或噙官桂，以引火归元。”寥寥数语，而理法方药井然一贯，从中可以得到反治经验。一其次，一些有效的单方验方常以小故事体裁记述下来，既引人入胜，叉易于记忆。如枳壳条下，方士进瘦胎饮；．蛤粉条下，宋徽宗宠姬病痰嗽，面肿不寐，李防御洽之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺损用白芨末，产风血运用华佗愈风散(荆芥穗)，阳明头目昏痛甩都梁丸(白芷)，胃气痛甩良附丸等等，至今仍为医家所习用。

上下不通之“关格”证及二便不通之证，病势急追，医者甚感束手。我在翻闵《本草纲目》时，观四十一卷“蜣螂”(又名铁甲将军、推车客)条下，云其“治大小便不通”(大便不通用上截，小便不通用下截，二便不通全用)；“蝼蛄”有“利大小便”之效，用治“十种水病”，“大腹水病”，“小便不通大使闭”之证(用时取下体)。临证用于二便不道之证，果然有效。一妇因针刺后感染，二便不通，腹胀难忍，不可触摸，需支架护其腹部，饮食难进，极度虚弱，因处以铁将军、蝼蛄、人参、附予等攻补兼施之剂。药后二便通利，所下结粪如羊矢状，大量尿液亦浸泡其身，遂得痊愈。可见无论正文、注史，皆是前人经验总结，都应仔细钻研，、验之临床，方能有所收获。

“眉批”亦是评注者在熟读精思、深明个中三昧后，以最简练的语言在原文上方，提出的个人评价或见解，多是最关键、最吃紧处。使读者从疑似之间得到正确的理解，具有提纲挈领、画龙点睛之妙，亦值得认真阅读。

勤于实践善于总结

随师侍诊是临床实践的第一步。我初见病人时，茫然不知所措，但边抄方、边体会老师诊病时的一言一行。侍诊日久，则对老师辨证思路及治疗特点有所认识，并逐渐能够独立思考。许多病症不经过实践是难以认识和掌握的。如亡阴亡阳之重证，若不当机立断，危在顷刻。而只有书本知识，不经过临床体验不敢决断和处理。随伯父侍诊时，曾冶一赵姓患者，证见头身汗出如雨，四条毛巾擦拭不迭，心慌气促，四末厥逆，脉细如丝，伯父诊为大汗亡阳之证，遂投太剂参附，随煎随饮，三小时后汗收厥回而苏。使我对大汗亡阳留下深刻印象。类似病例在我侍诊时见到很多，对以后临证中抢救亡阳亡阴重证教益很大。

一九三九年之后，我独立应诊。凡日间疑似难辨、立法处方无把握者，则于晚问研读有关书籍，即是古人“白天看病，晚上读书”的方法。尤其是阅读一些医案，如喻嘉言《寓意草》、联章楠治案》、《柳选四家医案》、《晦证指南医案》等，以提高辨证分析能力，从前人验案中得到启发。前贤谓读书不若读案，确有一定道理。

在实践中应不断总结，循序渐进，逐步掌握一般疾病发展、转化、预后及诊治的基本规律。如“消渴”一证，有上、中、下三消之说，前人论之甚详。积多年临证观察，我常以脏腑经络辨证，认为本病发于中，起于胃，次及于肺，终归于肾。初因脾胃失和，而致胃热伤津}继则子病累母，胃热上蒸，灼伤肺阴，终则下传于肾，真阴受损，阴损及阳，气化不行，而渐由阴虚阳亢，导致阴阳俱衰。故初则宜白虎、增液清其胃脾燥热。其腑实者亦可以调胃承气釜底抽薪治其标，再用清胃养阴治其本；在肺则以生脉散、白虎剂清胃润肺；入肾则先用生脉散，地黄汤，大补阴丸滋其阴，阳衰者则宜肾气丸益火之源，助其气化。以此辨治，较为简明。但应注意，消渴虽以阴虚燥热为特点，治以养阴清燥为常法。但“火与元气不两立』，“壮火食气”，叉以正气不足为其本，故用药不可过于寒凉，尤应忌用苦寒，而始终要注意益气扶正，助其气化。如黄芪、太子参等，常宜相机选用。

此外，不仅要总结成功的经验，更要善于总结失败的教训。一九四二年，乡中陈某患温病逾月，屡治不效，延请往视。至时家人正焚香拜佛，祈祷神灵。患者年方十七，观其僵卧于炕，两目直视不眩，面色晦滞，昏睡不醒。观其舌，质暗而紫，苔黄厚而干。切其脉如转索，左右弹指。扪鼻察息，呼吸虽慢而尚匀，吐气虽微而仍温，四肢逆冷。索观前医处方数十张，多宗白虎加减，而方中石膏用量颇重，初用二两，渐增至半斤，且皆锻用。面对此等危症，一时难于决断。沉思良久，悟出此系石膏用之不当。石膏锻用，失却解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪热内伏不得外达，犯了“汗不出者，不可与也”之戒。欲解其凝，必以温通。虽热伏于内，但元气已衰，遂以参附汤化裁，以人参、淡附片、紫油棒各1．5克，煎水频服，观其动静。翌晨，家人喜来相告，药后至夜半时，病者眼启能言，少思饮食，四肢转温而能圃伸。我因忙于诊务，以为既已见效，可守方不变，嘱其继进两剂。孰知三日后家属张惶来告，言服完两剂后，，骤然烦躁不安，赤身裸体，言语不休，行动狂妄，如有种凭。我急往诊视，果如所述。见其面色红赤，舌质红绎，苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行，口渴思饮，手足溅然汗出，其脉沉实有力，纯系一派阳明府实之候。遂用增液承气化裁，以滋阴润燥，荡涤腑实。药后当晚下燥屎二十余枚，二日后热退身清。事后，我自责临证草率从事，致生变端。本例初用温通回阳之桂附，原为救急扶正之图，既已奏效，则当更议他法，然未详察，以为得效而觉原方药少量小力薄，可再继进。致使燥烈之性激发伏热，二火交炽，亢盛莫制，遂成阳明府实之证。误治之失，甚为内疚。深感医者责任重大，且医理精深，必须详究。倘稍有疏忽，则祸不旋踵。孙真人谓“胆欲大而心欲细，行欲方而智欲圆”，诚为至理名言，应为医者之座右铭。

博采众长融会贯通