梅花香自苦寒来(2)

面口合谷收，曲池配穴优；如遇头痛时，风池效可奏。胸胁内关谋，可向外关透。肚腹三里求，上腹中脘搜，下腹加关元，天枢治脐周。腰背委中求，殷门亦可收，陀脊按部加，斜向脊柱透；下腰大肠俞，上腰肾俞揉。上肢取曲池，合谷肩髑施，下肢阳陵泉，环跳绝骨刺，月身节骱病，疼痛取阿是，避开大血管，胸背禁深刺。

(=)重视操作，掌握针刺手法针刺手法，是针球治疗法中的重要环节。熟读各种针灸歌赋，虽可继承前人的临证选穴经验，但在针刺疗法中，常困操作手法的不同，而在同样疾病、同样穴位的情况下，其所得的临床效应也不同。因此不论古今针灸学者，皆非常重视针刺的操作手法。这种手法的目的，古代称为补泻，即“虚则补之”、“实则泻之”。现代称补泻手法为兴奋与抑制凡是体质机能减退的应予兴奋的方法，体质机能亢进的应予抑制的方法。因此，一般多认为古代所称的针刺补法，即是现代的轻刺激兴奋法}古代的泻法，就是现代的强刺激抑制法。但是二者实际上是否完全符合，却是值得商榷的，下文将淡及这一问题。

1．学习经典，要融会贯通。关于针刺补泻手法的阐述，当推《内经》为最早。如“徐疾补泻”、“迎随补泻”、“呼吸补泻”、“开闺补泻”等，均源于此典。嗣后历代医家在这基础上加以发展，创立了“捻转补驾”、“提插补泻”以及“平补平泻”等补泻手法。由于古代文字深奥，经典所述又多为原则性的理论，若不加阐释，不结合l临床体验，则往往难以学深学透，且易犯理解片面、断简残编之弊。例如“徐疾补泻”法，是以《灵枢·九针十二原》的“徐而疾则实，疾而徐则虚”与《小针解》的“徐而疾则实者，言徐内而疾出也}疾而徐则虚者，言疾内而徐出也”为根据的。起初我亦理解为以进、出针的快慢分别补泻法，然而通过经文的互相印证和临床体验后，看法就深化了。考《九针十二原》中早有“剌之要，气至而有效”的记载，说明要产生针刺效应就必须先得气。这样就不能把徐疾补泻法的操作全程仅仅理解为进出针的快慢。因为将针快刺进穴、慢退出穴，或慢刺进穴、快退出穴，简单地一次即能达到“得气”和“补泻”的效应，显然是难以想象的。为此，对《小针解》这段文字中的“出”、“内”二字，尤其是“出”字的含义当细细玩味、反复推敲。我认为，“出”者应对“内”而言，“出”、“内”二宇联系起来，就是由浅及深、由内而外、互相往来的意思。因此，徐疾补泻的针刺操作全程应理解为：将针进入穴内后，由浅部徐缓地微捻纳入深部，再由深部疾速捻退至浅部，上下往来，以气调为度，这样可导致阳气内交，所以称之为补法，反之，由浅部疾速捻入探部．再由深部徐缓地微捻退至浅部，上下往来，以气词为度，这样可引导阴气出外，所以称之为泻法。嫩灵枢官能》中“明于调气，补泻所在，徐疾之意”及《小针解》的“刺之微在数迟者，徐疾之意也”，就是这个意思。由此推而广之，可认为“呼吸补泻”即是在徐疾补泻基础上，结合患者呼吸时机分补泻的一种方法，而不能机械地把它理解成仅以“呼气时进针，吸气时出针为补吸气时进针，呼气时出针为泻”。至于“开圈补泻”的“出针后于穴位．．卜．速加揉按，促使针孔闭塞，不令经气外泄为补}反之，出针时摇大针孔，不加揉按而令邪气外泄为泻”，是针刺全过程中的后阶段，当与其它补泻手法配合为用，而不能单独使用，故“开圉补泻”实际上不是一种独立的补泻手法，只是徐疾补泻的一／卜组成部分而已。诚如《灵枢·邪客》所谓：“先知虚实，而行徐疾。”《内经》所载针刺补泻法，基本上均以徐疾补泻法为基础，离开了徐疾，也就无从言补泻。

2．博览群书，应互相印证。在学习经典的同时，还应广泛阅读历代名家的著述，互相对照，同中求异，异中求同，以此列彼，互相印证。如对于“迎随补泻”，现今多遵张世贤氏《图注难经》中对《难经·七十二难》的解说，理解成以针尖对经脉的顺逆朝向分补泻，即以针尖迎着经脉来向而刺的是“迎”，为泻法，随着经脉去向而刺的是“随”，为补法。然而考《内经》原著关于“迎随”的阐述有《灵枢·终始》的“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和，和气之方，必通阴阳”』《九针十二原》的“往者为逆，来者为顺，明知逆顺，正行无问，迎而夺之，恶得无虚，，追而济之，恶得无实}迎之随之，以意和之，针道毕矣”}又“补日随之，随之意，若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝(明·马莳氏解作：即始徐而终疾也)”。若能仔细推敲这几段经文，并结合《小针解》“……迎而夺之者，泻也，追而济之者，补也』的论述，则不难看出：“迎”指泻法，“随”指补法，“迎随”实乃补泻手法的统称。故马莳氏亦谓徐疾补泻为“迎随”。

此外，如陈瑞孙氏的《难经辨疑》认为：“迎者，迎其气之方来而未盛也，以泻之，随者，随其气之方往而未虚也，以补之”；滑寿氏在《难经本义》中谓：“迎随之法，补泻之道也。”高武氏亦同意陈、滑二氏“迎”是泻法，“随”是补法的见解，故他赞同张洁古氏的“呼吸出纳，亦名迎随也”之说。汪机氏在《针灸问对》中除同意陈氏之见外，还批判了以顺逆经分补泻的说法：“迎者迎其气之方来而未盛也，泻之以遏其冲，何尝以逆其经为迎；随者随其气之方往而将虚也，补之以助其行，何尝以顺其经为随。所言若是，其诞妄可知矣，岂可示法于人哉”。

由此看来，张世贤氏的《图注难经》中对《难经·七十二难》的解释是值得商榷的。张氏认为“迎随补泻”是以针尖对经脉顺逆朝向分补泻的一种操作手法，这是不甚妥当的。正如《医学大辞典》对该书所评价的那样；“……其注亦循文敷衍，未造深微。”

(三)研究手法，提高针刺疗效如上所述，在针刺的临床实践中，常困操作手法的不同，而致取效每有佳逊之差异。现今针灸界对针刺补泻手法中的“提插补泻”、“捻转补泻”、“平补平泻”以及“烧山火”、“透天凉”等复式手法均较常用。对于这些针刺操作手法，我是这样理解与运用的；

1．提插补泻。按照机体的内外，深浅分阴阳，即以外部的皮肤为阳，内部的肌肉为阴。《针灸大成》

云：“夫荣卫者，阴阳也。经言阳受气于四末，阴受气于五脏，故泻者先深而后浅，从内引持而出之，补者先浅而后深，从外推内而入之，乃是因其阴阳内外而进退针耳。”从这段阐述可以看出，调整荣卫内外阴阳之气，即为提插补泻的主要目的。此外，在《问针灸补泻如何》中有：“得气推而内之，是谓补，动而伸之，是谓泻夫实者气入也，虚者气出也；从阳生于外故入，阴生于内故出。”这更进一步说明了：“提插补泻”中，补法的先浅后深，紧按慢提，其目的是为了把体表的阳气“从外推内而入之”；泻法的先深后浅，紧提慢按，则是为了把体内的阴气“从内引持而出之”。根据这个原理，我在临床取用躯干部脏器体表的穴位时，多用此种操作手法。这不仅符合上述观点，而且运针时不会同捻转补泻手法那样，易使患者产生针下牵引性难忍或疼痛的感应。即使将针误触及脏器时，也不致造成破坏性的实质损伤(如同进行肝穿刺操作不带有捻转动作)。至于补、泻法的具体应用，则应按照中医辨证。凡是属于虚证的，概用提插补法，如用治阳痿病，疗效堪称满意；属于实证的，则用提插泻法，如对便秘症的治疗，虽按中医辨证有虚实之分，但无论属虚、属实，总以通润大便为治则，这就含有泻的意义，故我概用提插泻法，效果亦颇理想。

若结合现代的针下感应强度(刺激量)来分析，则在针刺得气基础上，凡将针重插轻提的(补法),其针下感应就强(但未超过患者的耐受程度)，反之，用轻插重提的(泻法)，针下感应则相对的较轻。这样就不符合现代的轻刺激是古代的补法、强刺激是泻法之说，且对泻便的作用也难以理解。从现代医学观点来分析，便秘的原因(不论属虚属实)，主要是由于大肠运动的减弱，因此只有运用轻刺激的提插泻法以促使肠蠕动增强，方能使大便通行。反之，若施以所谓强刺激即泻法，则会起到肠运动更加抑制的作用。

2．捻转补泻。在历代文献中，方法各殊，繁简不一，众说纷纭，奠衷一是。目前针灸界对捻转补泻的操作“以捻转较重，角度较大者为泻法”，“捻转较轻，角度较小者为补法”。这是根据高武氏在《针灸聚英》中对以捻转方向分补泻提出“捻针左右，已非《素问》意矣，而人身左右不同，谬之甚也”的尖锐批判后，而以高氏建立的“其泻者有『凤凰展翅』，用右手大指食指揲针头，如飞腾之象，一捻一放……其补者有『饿马摇铃』，用右手大指食指撩针头，如饿马无力之状，缓缓前进则长，后退则短”的手法演化而来的。

关于捻转补泻法的应用，古代文献中虽无明确规定，但从《针灸太成》“言荣卫者，是内外之气出入；言经脉者，是上下之气往来，各随所在顺逆而为刺也”的文字来理解，前者是言提插补泻法调和荣卫之气的内外出入，而后者是指捻转补泻法调和经脉之气的上下往来。也就是说，捻转补弼法的主要目的在于通凋经脉气阻。据此，我在临床上对于运动系统的疾病，在取用四肢部位的穴位时，多用捻转补泻手法为治。凡经辨证属邪盛有余而呈疼痛或痉挛的，概用泻法}反之，属正虚不足而现麻术或痿软的，概用补法。

临床疗效表明，以上病症施行捻转补泻法较提插补泻者为佳。再就针刺感应强度来看，本法虽然符合“轻刺激为兴奋法，即古代的补法}强刺激称抑制法，即古代的泻法”之说。但从其适应范围来说，本法似以运动系疾病较为适宜，不同于兴奋、抑制法那样不分系统地适用，此系立法观点不同所致。由此涉及到一个问题，即古代补泻法的内容，并不能仅以“刺激量”来理解、阐述或包括。这也是有待予今后进一步探讨研究的课题之一。

3．平补平泻。现今应用的平补平泻法，是以强调手法运用中的一个“平”字命名的。它与《神应经》及(《针灸大成·问刺有大小净中所说的“阻同一穴位，既施有补法，又施有泻法”而名的平补平泻法的操作方法完全不同。它立法于《灵枢·五乱》中“徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精，是非有余不足也，乱气之相逆也”的记载，仅以不快不慢，均匀地提插捻针，为其具体操作手法。虽然这种“徐入徐出”(不快不慢均匀提插捻针)的导气法，并不像其它补泻法那样有一定的操作形式(如针刺的浅深、捻动的快慢、幅度的大小、指力的轻重等)，但对诱导邪气外出，导引正气恢复，同样有泻邪补正的作用，都是以保护精气为最终目的，这种治法叫作“同精”。由于这种操作手法强调徐入徐出的提插捻针，为针对“乱气之相逆”，亦即一时性的气血紊乱而呈现的虚实不太显著或虚实兼有的病证而设，所以目前针灸界就将这种导气法称为“平补平泻”。