学医在勤奋临证贵辨析(3)

“脑震荡后遗症”，近人多以活血化寮入手，这仅是治法之一。殊不知脑为清灵之府，跌仆惊恐，最易引起气机逆乱，而变生痰湿。痰湿扰乱清空，则头痛、头晕，麻木、恶心呕吐，诸证丛生。我治疗此类病证，除一般常用之平肝熄风、镇静安神、活血化瘀法之外，尚多从痰湿考虑，以迥盘近也裁，亦每多效验。

我举以上数例，说明湿邪为害，伤人甚广，不独南方多见，北方亦未可忽视。为医之道，不可拘泥，圈步自封，要在根据情况，灵活变通。需知法有常变，知常不知变，则难中病情，只有知常达变，方能恰中契机，才是圆机活法。

许多疾病，古人未能述及，须在临证中不断探微索隐，有所发挥。如“多寐”一证，虽常见以上几种，但亦未可概论。尝在门诊治一“发作性睡病”，以其有鼻塞胸闷、痰多粘白、气短浮肿等见证，辨为肺气失宣，鼻窍不利所致，竟以疏风宣肺、请气化痰法得效。

药用苍耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陈皮、黄芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、芦根等五十余剂而治愈。说明肺窍不年亦可弓起嗜眠，岂可尽归于脾湿、胆热哉f我们临证之际，切不可以固定证型套病者，对号入座。若此，无异作茧自缚。

勿囿西医病名总以辨证为要

建国以来，由于贯彻党的中医政策，多数中医同道参加了国家医疗、教学、科研工作，中西医接触频繁。但在中西学术尚未沟通之前，除应注意加强团结、互相学习、取长补短外，在临证会诊之际，仍应根据中医理论，四诊八纲，辨证论治，方能获效。切忌囿于西医病名，限制中医的辨证思路，使无所措手足}或按西医诊断投药，进退无据。须知祖国医学在其漫长的发展长河中，对疾病的认识积累了丰富的经验，形成自己独特的病名。早在《内经》中就有“风”、“痹”、“痿”，“疟”、“血枯”、“鼓胀”、“消”，“瘅”等病名。迨至《金匮要略》更以病名命篇，为临床识病辨证相结合之规范。后世递相发展，形成一套辨病辨证相结合的理论体系。徐灵胎曾有“凡病之总者谓之病，而一病必有数证”之论。根据前贤教诲，结合个人体会，我认为辨病是以明病之类，辨证乃可求病之因。以病名为纲，则症候为目，而病因为本，辨病辨证相结合，则纲举而目张矣。实质上，辨证论治四字，即已概括了识病、辨证、求因、施治、理、法、方、药诸方面的问题。而非中医学无有病名，但较之近代，其统一性尚欠完整耳。

尝治一妇，乳中结核累然，乳头时渗清水，两乳发胀，胸胁胀满掣痛，经期尤甚，诊其脉象沉弦，舌苔薄白。西医诊为“乳腺副腺增生症”。一医以其炎症从火，予以清热解毒之剂。药后更觉胸闷不舒，脘痞纳杲，遂转求余治。盖乳头属足厥阴，乳房属足阳明。当其五七之年，阳明脉衰，兼之忧思恚怒，肝失条达，而致盱木侮土，气血痰湿胶结不化，致成“乳癖”之病。其因在于气滞，证属肝脾不和。遵“木郁达之”之旨，予舒肝健脾，解郁通络之治。用醋柴胡、青蒿、橘叶、丹皮、栀子、当归、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五诊，月余而平。

有些病证，中西医病名不同，然其临证表现有的相似，虽可借鉴，但其认识亦有差异，不可混为一谈。“甲状腺肿大”，虽类似中医之“瘗瘤”，但情况又各不相同。而“甲亢”一证，则与“气瘿”近似，多为本虚标实之候。本虚者，气阴两虚』标实者，胃热肝郁或化火生风。初则宜清肝泄热，佐以养阴清胃，以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散化裁之，或酌投白虎、竹叶石膏汤加减。中期贝4气阴两虚较为明显，以益气养阴之太子参、山药、黄芪、沙参、麦冬、玉竹、白芍、元参、女贞子等为主，佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蛎等清肝平肝之品，并酌加小麦、莲肉，以养心阴，敛汗平悸。后期阴虚火旺渐平，而以脾虚痰阻为明显，常以参苓白朮散加减。颈肿和眼突多由肝火挟痰凝滞而成，故应以滋阴潜阳，软坚化痰之鳖甲、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、旋复花、黛蛤散等主之，因其并非全系水土缺碘所致，故不宜必用海藻、昆布，海带等味。至于其它甲状腺瘤，则当以活血化瘀、软坚化痰、滋阴潜阳等法治之，海藻、昆布等自在当选之列。曾以此法治愈“甲状腺冷结节”患者，疗效尚称满意。

有些病症，经西医确诊，而中医典籍中虽无记载，但不见得古无此病，尚可从某些类似症状中得到启示。如“新生儿硬皮症”，与中医儿科“五硬”症相似。其病因病机，或为气血两虚，则血行不利，不能荣养肌肤四肢而致；或为土虚木旺，精血不能孺养筋脉肢节。一般来说，前者易治，后者较难。我常以王清任之补阳还五汤益气活血，以治前者，令气行血行，则肢节得养，后者则以健脾益气，祟土制木法，以四君、六君增删而治之。

许多病症，现代医学一时亦诊断不清，或虽有诊断，亦原因不明，或诊断虽明而疗效欠佳。均应根据中医理论，认真钻研，勤求各家学说和经验，亦可从中得到启发。如能不断积累经验，则对丰富中医宝库，不无帮助。曾治一“周期性发热”病者韩某，一九七六年十月开始发热，每月一次，持续3～5天，体温38．5～39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，经检查为免疫机能缺陷，虽中西治疗，未能根除，遂求诊于余。见其休瘦面黄，面目无神，手足及鼻尖易出汗，发热日哺为甚，脉祝取无力。诊为元气虚、阴火盛、营卫不足之证。以补中益气汤加首乌、鳖甲、牛膝为治，半月而愈。随访至今，未再复发。

互相勉励共同提高

以上仅就学习和从业的肤浅体会作一简介，我深感医道精深，不可浅尝辄止，而医者责任重大，临证不可不慎。诊病时务要审证求因，以究其本；论治时注意燮理阴阳，以平为期。而治病之遭，贵在因势利导，以疏通气血调理阴阳为要；用药之旨，要在切合病机，制方务求稳妥，用药宜轻灵活泼。古人云；“药贵精，精则专；忌庞杂，杂则无功。”治病不在药多量大，确为经验之谈。当然，对于急症重症，则又非大剂、峻剂不能取效。若能悉心临证，灵活变通，则可精益求精。我虽年已花甲，深感读书不多，经验更少，愿与同道及后学者共勉，互相学习，共同提高，咀求对中医事业作出微薄贡献。

(王鹏宇姚乃礼路喜素整理)